国家卫生计生委体改司副司长姚建红表示，在改革处于爬坡过坎的关键时期，认真总结和推广地方成熟改革经验，有利于进一步统一思想、凝聚共识，坚定持续深化医改的信心和决心；有利于突破利益藩篱、三医联动推进改革，着力破解医改难题；有利于少走弯路、降低改革成本；有利于创新体制机制，增强人民群众获得感；有利于充分保护好、调动好、发挥好广大医务人员积极性，为建立基本医疗卫生服务制度，推进健康中国建设奠定坚实基础。
国务院深化医改领导小组专家咨询委员会委员王虎峰说：“医改就是一个利益格局的调整，必须要动奶酪，很多利益要面对、要调整，也无法回避。认识这一点对我们把握改革方向，选择合适的改革路径非常重要。医改既有改革层面的问题，也涉及到发展和管理方面的问题，但是体制改革和机制转化是重点和难点。这里面由于过去长期形成的，比如说医疗服务价格偏低，以药补医，药品生产流通等方面问题，已经形成了不正常的代偿机制和深厚的利益链条。要转化这些落后的机制，就需要整体去把握，系统梳理，协同推进。医改也是一个社会服务系统变革的工程，认识这一点对长期持续推动协同整体地去做工作是非常重要的。医改政策涉及很多管理问题，这里还往往有很高的技术含量，比如说药品的招标采购，医疗服务价格的调整，薪酬、绩效改革，还有分级诊疗、信息化，这些需要真正地深入研究，需要专业人员。很多地方看不准，不敢下手，原因是什么，在管理这个层面实际上没有真正专业的人。”
王虎峰说:“2015年国办发的38号文件的精髓是，从药品招标采购、挤压水分开始，腾出空间来做医疗服务价格调整。在医疗服务价格调整之后，我们要有财政、医疗来衔接，确保这种调整价格医疗机构可以转换的负担不增加，医保基金可承受，它要做一个综合平衡。新增的部分用于我们改善并形成适合行业特点的薪酬制度，这里涉及到人事薪酬制度管理包括编制。这样的系列动作，中间缺任何一环或者任何一环做不到位，效果就出不来，这个链条就断了。这涉及到多个部门，如果这些部门在关键环节上卡壳，整个效果就出不来。这就是为什么有的地方医改可能也花了很大功夫，但是患者感觉不明显，职工的感受也不明显，因为整个这套机制没有完全做到位。同时我们看到的经验是，往往‘三医联动’做得好的改革成效就比较明显，单一的措施实践证明是远远不够的。”
医药、医保、医疗“三医联动”
“三明市2012年启动医改，总体平稳推进，其中很重要的经验是改革路径正确，首先选择进行医保体制改革。三明的医保体制模式，历经4年改革实践证明效果比较好。2016年以来，中央深改领导小组第21次会议、第27次会议和全国卫生与健康大会，都充分肯定了三明的经验，国务院领导要求福建省尽快在全省推广三明经验，福建省医保模式改革，就是贯彻落实中央有关会议精神和中央领导同志的要求。”福建省医保办主任詹积富说，“为此，福建省总结借鉴三明医保改革经验，从整合医保整体职能入手，全面推进医保管理体制改革。”
詹积富表示，从福建省医保管理体制的现状看，存在的问题主要有四个方面：
一是制度碎片化和管理分散化。医保政出多门、职能分散、“九龙治水”的状况影响了医保整体职能的发挥。部门的多头管理导致了医保管理制度难以有效衔接，各个涉医职能部门监管医疗机构力量分散，形不成合力。
二是医保支付方式落后。目前医保管理的定位主要还是基金运营的安全，医保大部分的作用还停留在为参保人员提供医药费用报销上，对医疗行为的激励约束机制尚未形成，合理配置医疗资源、监管医疗行为、引导患者就医的杠杆作用未得到充分发挥。
三是医保与药品采购分离。目前，药采职能大部分在卫计部门。但卫计部门只“点菜”而不“埋单”，医保部门负责“埋单”而又无法“点菜”，造成药品招标单位、医保部门在药采方面的职能不清，责任不明。此外，医院、药品供应商、医保部门之间“三角债”问题长期得不到解决，医疗机构与药品经销商直接购销往来，利益链条难以切断。
四是医保与医疗价格不能有效衔接。医保、医疗服务、医疗价格隶属于不同部门管理，关联不够密切，各自为政，致使医疗服务价格长期难以理顺。此外，医疗项目调价之后，医保政策不能及时跟进报销，也增加了群众负担。
詹积富表示，为了解决福建省医保管理体制的弊端，省医保整合模式是成立省医疗保障管理委员会，办公室设在财政部门，实行相对独立运作，并将相关制度和机构职能进行整合。“这主要是基于三方面考虑，一是最大限度优化组合。在实现“三保合一”的基础上，把卫计部门的药品招标、物价部门的医疗服务价格、民政部门的医疗救助、人社部门的生育保险、商务部门的药品配送等涉及医保的职能进行归拢，解决医保制度碎片化的问题，提高运行效率。二是突出医保特殊职能。医保不仅是对群众提供医疗费用报销，更重要的是对医院医疗行为进行监管和引导群众合理就医。我省医保管理目标定位为“两专一精”，即相对独立的专门机构和专业化的队伍，精细化管理医保，这样才能充分发挥医保的特殊性和整体作用，这也是借鉴先进国家和地区管理医保的经验做法。三是增强医保基金抵御风险能力。把分散在人社、卫计、民政、财政等部门的医保资金逐步整合，做大资金拼盘。”
有阳光才没有腐败
“我也看到有人质疑医保资金的整合。”詹积富说，“对于权力高度整合起来以后如何监督的问题，我在一些地方介绍三明医改的时候也说到过，不受约束和监督的权力，不管大权小权都会产生腐败。”
“不管大权小权都要有监督约束。福建省采取的办法是建立药械阳光采购和结算平台，对外公开，现在在百度上就可以搜到这个网站。”詹积富说，“今后医疗机构所采购的药品和耗材必须通过我们的阳光采购平台。今后我们医疗机构所支出的药品耗材的直接成本必须通过我们的电子结算平台进行结算。”
“不是像现在，哪家医院到底采购多少，价格多少，老百姓是看不到的，下一步建立药品耗材阳光采购平台后，老百姓就可以到网上去看，让普通老百姓知道我所使用的药品是什么样的，大概要多少钱，医院采购价格是多少钱，如果全国都能够按照这两个‘阳光’做起来，权力在阳光下实施，机制在阳光下运作，这个监督问题就解决了。通俗地说，有阳光才没有腐败。”詹积富说。
“关键在于对我们整合起来的高效运转的多项职能，可以同时发力，我们省里把涉及到有关医疗保障的各个部门职能进行整合，实际是一个医保的要素大整合。整合起来以后，一个是充分发挥医保的基础作用，另一个是充分发挥医保的杠杆作用，还有一个是充分发挥医保的引擎作用。如果不把医保整合起来，用‘腾笼换鸟’来理顺医疗服务价格就是一句空话。”詹积富说。
詹积富表示，下一步福建省将抓好以下四个方面工作：
一、推进医保支付方式改革。福建省整合后的医保增加了药品采购和医疗价格调整的功能，为下一步大力推进以按病种付费为主的付费方式改革创造条件。要通过支付方式改革，激发医院堵住浪费、节约成本的内生动力，推动医院精细化管理。
二、发挥医保在药采中的主导作用。将药品耗材的采购、配送和结算并入医保，实施“招采合一”，大力挤压药价虚高，加大药品生产流通企业和医疗行为监管的力度，调控医药价格，推动药品流通领域改革。
三、理顺医疗服务价格。在合理控制医院总收入增长幅度的情况下，将降低药品耗材费用腾出的空间，“腾笼换鸟”，动态地调整医疗服务价格。优化医院收入结构，提高医药总收入的含金量，建立医务人员合理的薪酬增长机制。改革调价方式，由政府定价逐步向医保机构与医疗机构谈判的定价方式转变。
四、整合医疗保障信息系统。将分散在卫计、人社、民政等部门的信息系统进行整合，建立全省统一的医疗保障信息服务平台、医疗服务智能监管平台、药械阳光采购和结算平台、健全医保信息公开制度，推动医保省内外异地结算。（记者 鄢光哲）
