“乐护”服务平台的护士上门给患者测血糖。
杨雪可摄
上门护士独当一面
上门护士能否全面准确评估患者的护理需求，直接影响护理效果，也影响客户对护士的评价。
两年前，北京市海淀区某三甲医院妇产科护士长李晶开始兼职做上门护士，每次接单，心里都有些紧张。“在医院护理是以医院为主体，而居家护理是以护士个人为主体，角色不一样。上门前，我会反复提醒自己注意服务态度，确认携带的医疗设备，因为到了患者家里，我就没有‘替补’了，必须独当一面。在医院，还会觉得自己只是医生的助手，就算碰到问题，其他同事也可以帮忙解决。”
“在医院是患者来找护士，上门护理是护士去找患者，心态完全不同。”北京市东城区某三甲医院重症监护室退休护士长刘晓霞，5年来一直从事居家护理。“在医院，大部分护理工作遵循医嘱就行。而做上门护理，首先需要给患者做评估，非常考验业务功底。上门护士能否全面准确评估患者的护理需求，直接影响护理效果，也影响客户对护士的评价。选择做上门护士，会倒逼自己提高业务能力。”
一开始，刘晓霞对共享护士、派单护理等互联网运营模式完全不懂，但有一点吸引了她，就是做上门护士能同许多患者说上话。“我在重症监护室，几乎没有面对过清醒的患者，工作沉闷而紧张。如今我能通过服务，得到患者的信任、尊重和赞许，这让我很有职业成就感。”
“我并不只是为了一两百元的服务费，而是认同这份事业。”李晶说，老龄化社会护理需求越来越多，找家政、请护工只能满足简单的护理需要，打针、服药、检测等还得由专业护士来做。
“做上门护士两年多，收获不少。首先是增加了收入，其次是实现了自我价值，再就是提高了业务能力。”北京市西城区某基层社区卫生服务中心护士长徐健说，当她接管四五个患者时，收入明显增加。做上门护士在时间上也很自由，时间匹配就接单，这让她感觉拥有更多自主权。
“我服务过一些从前较少接触的患者，也遇到过新问题，我会通过请教护理平台上的专家去解决。在这里，大家都是有能力、想干事的人，形成了很好的交流学习圈，帮助我提高技术水平，时刻更新专业知识。”徐健说。
徐健所在的护理平台会对护士做培训，既包括居家护理的入户流程、评估项目、护理计划等基本规范，也包括糖尿病、内分泌疾病、造口清洁、老年人护理等专门培训。“这对年轻护士来说很有用，在工作中都能用得上。”徐健说。
护理技能参差不齐
护士平台应多吸引各大医院的高年资护士，这既有利于增加护士收入，也有利于优化护理资源配置，提高基层服务质量
2016年，“乐护”服务平台在北京市红松园等数十个社区为600多位患者提供居家护理。经过实践发现，一些上门护士曾长期在单一临床科室工作，缺乏全科护理经验。“有些患者患有一种或多种慢性病，病情复杂，不是全科护士就难以全面评估患者的护理需要。”“乐护”服务平台创始人伍东宁说，后来他邀请协和医学院等高校的专家，专门设计了一套全科护理课程，用来提高平台护士的全科素质。
“居家护理到底缺专科护士还是缺全科护士？我的看法是都缺。”北京协和医学院护理学院原院长刘华平认为，随着人均预期寿命越来越长，更多疾病得到治疗和缓解，护理需求变得越来越大，也越来越多元。“横向看，护理服务供给存在数量不足；纵向看，也要加强现有人员的素质培养。在居家护理中，大多数老年慢病患者都更需要全科护士，除了治病，老人还有心理、精神上的护理需求。”
“就技术来讲，一名有经验的护士从医院护理切换到上门护理没什么障碍，但是二者在操作流程、服务细节和全科知识上存在差别，有必要进行岗前培训与考核。”刘华平说，不管是中专、本科还是研究生，护士们都需要终身学习和继续教育。比如，居家护理就有全科护士短期培训班，一些民营培训机构、上门护理平台以及社区医院都在做。但目前培训层次偏低，也不规范。
自2008年实施《护士条例》以来，我国护士规模和素质稳步提升。2017年底，注册护士总数超过380万人，每千人口护士数从2008年的1.25提高到2.74。医护比倒置的状况也得到扭转，2017年全国医护比提高到1∶1.1，其中三级医院达1∶1.54。
目前教育部门正在加强对高水平护士的培养。原国家卫计委从2016年开始推行为期两年的护士规培，新护士参加专科轮转，技术更全面。许多医院管理者也看到，要让护士适应新的医疗技术环境，还要学习改善护患关系，不但重视护理知识，还强调人文素养，这些做法都提高了护士的整体服务水平。
刘华平建议，护士平台应多吸引各大医院的高年资护士，这既有利于增加护士收入，也有利于优化护理资源配置，提高基层服务质量。“以往有个现象是，一批高年资护士当不上护士长，又受不住夜班压力，只能退居二线或者转行，造成人才空转和流失。如果用好这些人才，可以在一定程度上缓解护士短缺。”
专业护理员是居家护理人才的重要补充。中国公益研究院发布的《2017年中国养老服务业发展年报》显示，我国失能半失能老人约4063万人。若按照国际上失能老人与护理员3∶1的配置标准推算，我国至少需要1300万名护理员。按照不能自理老人与专业护理人员1∶3的配置标准推算，我国至少需要20万名专业护理员，人才缺口较大，现有队伍还存在年龄偏大、技能参差不齐等问题。
刘华平说，10年前北京市卫生局就要求每10张病床配置1名护理员，现在业内更加重视培养专业护理员。比如，中华护理协会近期计划培养护理员培训师，对护理员进行评估和规范。据了解，2017年全国已有北京、天津、上海、福建、江西等多个省市出台护理员培养文件或方案，初步形成院校培养、政府依托基地培养、校企合作、医企合作、专业机构培养等多种模式。
国家卫健委等部门近日在《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》中提出，加快护理员培养培训，医疗机构要加强护理员的规范管理，有资质的劳务派遣机构、家政服务机构等要建立健全护理员管理和派遣制度，保证服务质量。
护理保险不能缺位
发展长期护理险是重要的保障措施。保险公司应根据不同人的需求水平和经济能力，提供多样化的保险产品，避免“一刀切”
“在居家护理需求人群中，大部分是老年人，他们大多需要长期居家护理，因此有必要完善相应的护理保险制度。”刘华平认为，如今动辄几百元一次的上门护理费用，大多数人都难以长期承受，“要真正激活居家护理产业，发展长期护理险是重要的保障措施，发挥保险的作用，患者的经济压力会小很多，这个产业也会更有吸引力。”
“实际上，2016年人社部已经在15个城市开展了长期护理险试点，但现阶段主要面向重度失能人群，覆盖的是机构护理，居家护理还不是重点保障对象。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说，“按照国家长期的养老规划，应该是‘973’或者‘964’的结构，即90%的老人享受居家照料，6%至7%的人在社区护理，3%至4%的人在机构护理，长期护理险特别是商业长护险未来也很可能把老年人居家护理纳入进来。”
“机构护理不是主要方向，将来老年人照护的主要模式应该是社区和家庭。我们正在制定关于老年人照护评估的标准，即老人是能够自理、部分自理还是不能自理，需要进行评估。通过评估决定这些老人是要进行机构护理、社区护理还是家庭护理。”国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉说，护理方式不同，支付的渠道可能也不一样。在医疗机构可能是由医保来支付，在社区可能是由国家长期护理险支付，在家里通过发展商业保险来解决。
“过去一些商业长期护理险，实际是理财产品，‘护理’只是名头，比如让人连续购买几十年，到60岁时返现，既不考虑患者的失能状况，也不考虑护理实际费用。而目前社保提供的长期护理险，又是以日额型赔付为主，比如每床每天只给120元，显然仅够保基本。”朱铭来建议，长期护理险不能简单混淆养老与护理需求，而且在居家护理中，患者的需求差异很大，有人只需要简单照护，也有人需要复杂护理，保险公司应根据不同人的需求水平和经济能力，提供多样化的保险产品，避免“一刀切”。
朱铭来认为，把居家护理纳入长期护理险还要突破两个瓶颈，“第一是居家护理缺乏行业标准。不像医院已经有成熟的定价和服务标准，居家护理面对的大多是轻度、中度失能人群，不同失能水平的护理项目包括哪些？护理服务怎么定价？目前还没有深入调研和详细规划。第二是服务供给跟不上。居家护理要由专业的人来做，短期内行业还远不能满足巨大的护理需求。”
