患者：M，47yr，172cm/65kg，B+。ASA III, NYHA I, 马氏分级 I-II。
CC：头痛伴血压升高11个月，发现腹膜后占位2个月。
PI：11月前无诱因血压升高、头痛，Bpmax 170/110mmHg，服用氨氯地平2.5mg qd后血压正常，头痛缓解。追问病史，患者2017年7月之前，血压一直偏低，80-90/60-70mmHg。2017年12月份感觉间断头痛，自查血压120-130/80-90 mmHg，于当地诊所开降压药(依那普利)服用后血压可降低，头痛可缓解。依那普利服用不足一月，咳嗽厉害，换为氨氯地平(ACEI类降压药物副作用可引起咳嗽)。自入院前，氨氯地平已服用6-7个月。患者于2018-8-23自诉因血脂高、肝囊肿、乏力，进行体检，发现腹主动脉旁占位。患者于2018-9-17查24h尿儿茶酚胺，结果提示：肾上腺素 79.36μg/24h(0-20)，去甲肾上腺素819.90μg/24h(0-90),多巴胺 744.01μg/24h(0-600)。患者于2018-9-26起服用酚苄明，10mg bid，自9-30改为20mg bid至今，血压控制可，波动于110-130/70-80 mmHg。
P.H.:空腹血糖异常8月余，未行治疗。阑尾切除术后。
P.E.：心脏各瓣膜区听诊无异常，双肺呼吸音清，对称。未闻及腹部血管杂音。仰卧位:左上肢 137/74 mmHg,HR 71bpm;右上肢 137/87 mmHg，HR 74bpm。立位：左上肢 137/84 mmHg，HR 83bpm；右上肢：135/83 mmHg，HR 78bpm。鼻塞症状较为明显，自诉四肢肢端较前温暖。双侧改良Allen试验（+）。
Laboratory Data:血常规，血生化，凝血等指标无殊。
ABG：PCO2 31.8mmHg,PO2 112.1mmHg，AG 13.9mmol/L(8-12)。ECG正常。
CT提示：平T12椎体右前方，腹主动脉旁右侧，腹膜后类圆形软组织密度影，形态尚规则，大小约3.6*2.6*4.0cm，与下腔静脉分界不清。Echo检查无特殊。
配血：RBC 1200ml+血浆1200ml。
患者超声心动图检查报告
确切而言，笔者对于此例病例中最主要关注点在于外科是否会戳破下腔静脉，万一下腔静脉戳破，是否可以及时修补完整。
患者入室后，开放了两路粗外周静脉，一路接上加温输血仪。给予2mg咪达唑仑后行动脉穿刺置管。麻醉诱导给予14mg依托咪酯(笔者更倾向于使用丙泊酚)+15ug舒芬太尼+10mg顺式阿曲库铵，插管条件满意后普通喉镜下置入7.5#气管插管，距门齿23cm深度，双肺呼吸音听诊对称后固定。行右侧颈内静脉穿刺，选择8F双腔中心静脉导管，置入深度13cm。连接丙泊酚+瑞芬太尼泵注。使用暖风机保温。常规监护BIS、T等。
手术切皮前给予舒芬太尼15ug+顺式阿曲库铵6mg，切皮过程血压波动于90-100/50-60mmHg。因患者曾行阑尾切除术，腹腔内粘连较为严重，在手术分离到达瘤体之前，血压、心率指标皆平稳。粘连处理之后，接触瘤体，心率、血压呈升高趋势，因笔者一直站在患者头侧实时关注手术进度，及时给予尼卡地平+艾司洛尔，维持血压波动于100-120/70-80mmHg,心率波动于50-70bpm。
因本例手术为血管外科上台，完整剥离肿物，下腔静脉保持完整，因此术中血压未呈现出大起大落表现。肿瘤移除后，给予去甲肾上腺素(kg*0.03) 0.1ug/kg/min,维持收缩压＞90mmHg，逐渐减低去甲肾上腺素剂量0.05-0.03ug/kg/min至离室前1h减停。术程5小时，总输液量3000ml(1500ml乳酸钠林格氏液+1500ml万汶)，尿量1000ml，失血量约为400ml。术毕返ICU。
术中生命体征记录
发生于肾上腺的嗜铬细胞瘤血供情况通常为：膈下动脉供应上部血流，腹主动脉供应中部血流，肾动脉供应下部血流；静脉回流则为左肾上腺回流肾静脉，右肾上腺回流下腔静脉。
嗜铬细胞瘤手术若非儿茶酚胺危象表现急诊手术，通常术前会给予相关α受体阻断剂治疗，常用药物酚苄明。使用α受体阻断剂治疗通常要达到以下指标：连续48h血压不高于165/90mmHg；直立位血压不低于80/45mmHg；心电图无ST段改变；无儿茶酚胺升高症状，出现α受体阻滞后的表现如鼻塞等。
术中接触瘤体时需要及时根据血压、心率变化趋势，给予相应药物，切记先给予α受体阻滞剂降血压后方可给予β受体阻滞剂降低心率。否则可能因后负荷过高引起充血性心衰。
笔者手中常备药物
术中移除瘤体，尤其是切断瘤体血供回流静脉后，及时补充相应儿茶酚胺类物质如去甲肾上腺素，肾上腺素或者多巴胺。通常此类患者需要转归至ICU过渡一下再转回普通病房，因嗜铬细胞瘤切除后会有延迟性低血压（如术后3-5天）发生。
相信经过笔者介绍，大家有种跃跃欲试的感觉了吧？但一定要切记：不是靠着对抗大起大落的血压、心率逞能，临床安全永远是第一位。
深圳市坪山区中心医院麻醉科 林栓同
【温馨提示】点个关注，这里有大量专业的医学科普，为您揭秘手术麻醉的那些事儿~
