（健康时报记者 徐诗瑜 乔靖芳）“最开始推广肿瘤营养理念的时候，很多医生甚至营养学专家都觉得不可思议。如今肿瘤营养病房建起来了，患者的生存率提高了，就是最好的印证。”北京世纪坛医院肿瘤营养与代谢中心主任、普外四科主任石汉平告诉健康时报记者。
“规范化肿瘤营养示范病房”由中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会于2016年发起。当时设立的第一批规范化肿瘤营养示范病房只有10家，截至2024年7月，已经达到379家，覆盖29个省、市、自治区。
7月2日上午，北京世纪坛医院肿瘤营养与代谢中心主任、普外四科主任石汉平查看患者的营养情况。牛宏超摄
营养补足了，才敢谈论肿瘤患者的“生存质量”
7月1日，手术台上的石汉平显得小心翼翼。手术台上躺着的是48岁的李屏（化名），腹腔内的肿瘤像八爪鱼一样紧紧地趴在她的直肠、输尿管、髂动脉、子宫附件及腹膜后等多个脏器上。
石汉平的每一刀都小心避让，手术超过6个小时，失血量仅600毫升，最终切除的巨大肿瘤，重量达6.3公斤。剥除肿瘤后的李屏，体重不足40公斤。
2023年10月，因剧烈的腹痛到医院检查，李屏被确诊为结肠癌，并伴有肝脏转移。化疗未能有效抑制肿瘤的增长，2024年3月，肿瘤像野草般疯狂生长，盘踞在她的腹腔里。她出现了典型的肠梗阻症状，肠腔日渐缩窄，直到完全吃不下饭。
今年6月，刚到北京世纪坛医院肿瘤营养示范病房的李屏未能通过第一轮营养评估：她表现为严重的营养不良、恶液质、低蛋白血症、严重贫血及及多种电解质紊乱。在营养极度缺失、重度贫血、多种电解质紊乱的情况下进入手术室，意味着李屏大概率挺不过去。
营养治疗迅速启动。最初是肠内营养和肠外营养结合补充，后来肠道完全梗阻，就采用了肠外营养输液维持。当营养状态提高后，蛋白质指标提升了、能量上去了、凝血功能增强了、术中术后的并发症可能性降低了，石汉平才决定通过手术为李屏“赌”一把。
肿瘤切除后，李屏只剩下一截2.3米的小肠。正常人的小肠长达4.5米到5米，而李屏只有普通人一半的小肠，受损的肠道功能还需要更多时间恢复。而营养支持，在术后仍然是必要的。能量经过精密计算，为了将营养提上来，李屏每天需要大约1000大卡的能量。大夫首先给予患者肠外营养，肠道吸收和代偿功能逐步恢复后，慢慢过渡到肠内营养，最后恢复为日常饮食。
这是一场持久战。最开始是通过人体代谢成分分析、抽血结果、免疫指标进行营养诊断，再根据营养状况评分进行营养治疗，有了营养才有了手术的底气，术后仍需进行营养评估随访。“一旦体重下降超过6%，要担心营养不良的情况，死亡的风险也增加了。”李屏的管床医生王林介绍，营养治疗应该成为贯穿整个肿瘤治疗的一线疗法，没有营养治疗，消灭肿瘤只能沦为纸上谈兵。
在查房时，李屏已经能够自主进食，她像个第一次尝到人间美味的小孩子：“石大夫，我已经三四个月没吃过饭了。不过是最普通的家常菜，竟然这么好吃。”生，是以尝到第一口饭菜延续的。在石汉平看来，营养补足了，外科医生才有了介入的机会和余地，才敢去谈论肿瘤患者真正需要的“生存质量”。
营养不良是很多肿瘤患者抗癌路上的巨大威胁
肿瘤治疗主要依靠手术、放疗、化疗等方式。2005年，石汉平发现，虽然肿瘤治疗的方式不同，患者却表现为一系列相似的特征：骨瘦如柴、脱发严重，很多人在治疗过程中经常呕吐、吃不下饭，营养问题堪忧，而营养不良带来的后果是致命的：对放疗、化疗、手术的耐受力下降，敏感性降低，患者死亡风险升高，生存时间缩短。
营养不良是很多肿瘤患者抗癌路上的巨大威胁。2012年，中国抗癌协会肿瘤营养治疗专业委员会启动了一项涉及18个癌种，涵盖近8万肿瘤患者的大型调查，发现我国肿瘤患者总营养不良发生率高达80.4%，中度及重度营养不良的发生率为58.2%。营养不良增加了45%以上的死亡风险，但在当时，我国68.78%的肿瘤患者、55.03%的重度营养不良肿瘤患者并未获得任何营养治疗。
每一个数据背后都是一条鲜活的生命。这意味着，过半重度营养不良的肿瘤患者，是被“饿”死的。
为何肿瘤患者普遍营养不良？石汉平解释说：首先，肿瘤患者因疾病本身就处于高代谢消耗状态，容易造成营养不良，还会出现厌食、早饱；其次是治疗所带来的毒副作用，外科手术可导致负氮平衡与营养不良的发生，多表现为能量或营养素的不足或缺乏，造成患者体重、肌肉等严重丢失，导致死亡率增加。肿瘤患者的“忌口”等认知误区也进一步造成阻碍。
“最开始不少医生都以为肿瘤患者就是该饿着，瘦是正常的。有些肿瘤患者体重下降十公斤、二十公斤，医生却认为是正常现象，只知道上化疗、放疗，直到很多患者的身体完全垮了，并未想到应该逆转体重丢失。”该院肿瘤营养与代谢中心主任医师张展志告诉健康时报记者，成立肿瘤营养示范病房前，医生们对营养的概念还很模糊，肠内营养、肠外营养也大多被当作辅助治疗的临时手段。
为让营养治疗的理念深入人心，石汉平已奔走呼号近20年。在此期间，石汉平创立我国肿瘤营养学科，积极开展肿瘤营养学培训和营养教育，完成全国最大的肿瘤队列研究、生活方式干预研究、营养KAP（知信行）队列研究，建立肿瘤患者营养状况数据库，制定了覆盖营养诊疗全过程的专家共识与指南，创办《Journal of Nutritional Oncology（肿瘤营养学杂志）》《Precision Nutrition（精准营养）》《医学参考报—营养学频道》《肿瘤代谢与营养电子杂志》四本权威营养学杂志……
2023年，石汉平带领团队进行了一次肿瘤营养治疗示范病房建设现状调查，涉及94家单位，发现“示范病房项目使患者切实受益，具体表现为肿瘤患者总营养治疗率上升13.5.%，营养不良发病率下降11.5%，30天死亡率下降24.6%，住院医疗费用下降13.4%。”当营养成为肿瘤患者的一线治疗方案，患者因不想吃饭、吃不下去、消化不良、吸收不全造成的营养不良“路障”被清除，无需在对抗病痛的同时忍饥挨饿，“生存质量”得到了实实在在的提高。
“营养诊断”是第一环，要列为入院常规项目
7月2日，石汉平教授走过北京世纪坛医院肿瘤营养示范病房外的走廊。牛宏超摄
肿瘤营养示范病房并非外科医生单打独斗的地方，需具备由临床医师（含营养医师）、营养（技）师、护师、临床药师等组成的营养支持小组。同时，根据医院具体情况，可以建立多学科综合诊治工作模式。
肿瘤患者的营养状况如何管理？石汉平将营养治疗划分为营养诊断、营养治疗和疗效评价三个阶段。在他看来，“营养诊断”是第一环，“所有患者在入院时都应接受营养诊断，把营养状况的调查列进入院患者常规项目。”
为了实现营养治疗规范化，石汉平把营养治疗五阶梯原则加入到了“肿瘤营养示范病房”标准里，从下至上依次为：饮食+营养教育、饮食+口服营养补充、全肠内营养（口服或管饲）、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养。如果可以正常吃饭，那按照营养需求正常饮食；如果通过吃饭无法获得足够的营养，就需要开始饮食+口服营养补充（口服特医食品），还不行就要通过口服或者管饲进行肠内营养治疗；肠内营养还不够，再上静脉肠外营养。具体实施过程中，五阶梯的原则依据不同的患者情况补充细化、调整，依托病房内的营养支持小组一一落实。
何时开始营养干预和治疗？“越早越好！”石汉平表示，“临床上传统的治疗思维是化疗、放疗、手术相继或者联合使用，都不行了，再来营养支持。而现在我们主张营养治疗跟抗肿瘤要同步进行，全程介入。我们整理搜集的大型肿瘤营养数据库显示，营养不良可导致疾病提前恶化，肿瘤患者的营养不良不仅发生在后期，而且发生在早期，所以要尽早干预。”
“在肿瘤营养示范病房，有了营养的铺垫，很多的不可能变成了可能。”石汉平感叹，现在的379家肿瘤营养示范病房大多落户在大的三级甲等医院，但只有大三甲是不够的。下一步应尽快部署基层医疗机构规范化营养治疗示范病房的建设工作，探索医院-社区-家庭全程延续营养管理试点，保证和实现患者的全程延续营养治疗及管理，实现患者的疾病防诊治康一体化。
“怎样强调营养对健康的重要性都不为过，不管是患者还是正常人，我们都要做营养均衡的践行者、健康的第一责任人。”石汉平在他出版的散文《医者禅心》中写道：“医者禅心也就是平常心，其核心是仁爱，以同一颗仁爱的平常心对待不同的患者，维护生命的至高无上，追求治疗的至善至美……”，或许“营养治疗”能为“至善至美”的治疗抹上重彩的一笔。
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中国临床肿瘤学会发布的《恶性肿瘤患者营养治疗指南（2021版）》，对于肿瘤患者如何补充营养给了具体建议：
1、即使正常进食的肿瘤患者，也可能存在食物成分不足，摄入的能量及蛋白质总量过低的情况。摄入高能量与高蛋白质饮食是维持或改善营养状态的首选方式。
2、需要营养治疗的患者，经口进食仍不能满足机体需求的，推荐补充性肠内营养，首选口服营养补充，对于消化道功能基本正常，因进食障碍等原因而摄入不足时，可考虑管饲喂养。
3、肠内营养可在手术、放疗、化疗期间及居家期间使用，一般于两餐之间补充。也可根据情况配合应用改善食欲、消化、吸收功能的药物（如甲地孕酮），补充消化酶、益生菌、微量营养素等。
4、通过经口进食和肠内营养仍不能满足营养素的需求时，推荐肠内营养联合肠外营养。比如，有营养治疗指征，经肠内营养治疗超过7天，仍不能满足60%目标需要量时，应考虑给予补充性肠外营养。
5、严重的肠梗阻、肠道缺血、肠道出血、消化道瘘、休克等，是肠内营养治疗的禁忌证。一旦出现这些情况，一定要慎重进行肠内营养治疗。当然也有例外，对于一些稳定且引流通畅的消化道瘘，进行适当的肠内营养，“边吃边漏”也是一种合理有益的选择。
