一．麻醉因素造成患者出现的心率减慢及处理措施
1. 椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞或异常广泛的硬膜下阻滞）,麻醉平面达到或超过胸4平面时患者易出现心率和血压同时下降，多发生在蛛网膜下腔或硬膜外腔给药后数分钟到数十分钟不等，严重者可出现脑供血不足而发生恶心、呕吐，面色苍白，躁动不安。出现这种情况是因为交感神经节前纤维被阻断了，迷走神经相对占优势，全身的小动脉扩张，周围血管阻力降低。此时根据心率和血压情况决定静脉注射适量的麻黄碱即可解决。
2. 在患者刚入室或整个麻醉期间，有些患者血压达到180-250/90-130mmHg不等，出现此种情况有两种可能：第一种可能是患者本来就有高血压，且不规律服降压药；第二种情况是麻醉医生不小心短时间内大剂量静脉注入α受体激动药（比如去甲肾上腺素或去氧肾上腺素）数秒钟后。这两种情况患者都会出现极高的血压，极慢的心率（可能出现35-40次/分，甚至更慢）这是因为血压过高引起颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射性的使心率减慢，以减少心输出量而降低血压。此两种情况优先推荐小剂量钙通道阻滞剂临时静脉注射一次或持续静脉泵注（比如盐酸尼卡地平0.5-1mg或静脉泵注入。若是高血压引起的心率慢，这里不推荐使用硝酸甘油，因为硝酸甘油主要扩张静脉，用药后可引起颅内压增高；也不推荐使用硝普钠，因为硝普钠同时扩张小动脉和小静脉，也会使颅内压增高。）
3. 在全身麻醉诱导后行气管内插管时，喉镜进入患者口腔到舌根部暴露声门时出现心率减慢，此种情况有两种可能：第一种情况是因为麻醉喉镜是弯镜片，用来压迫且抬起舌根部而暴露声门，而舌根部主要是迷走神经分布，故喉镜机械性压迫引起喉—心反射，导致心率减慢；第二种情况是在全麻诱导时静脉给予阿片类的镇痛药物剂量不够，此外是气管插管刺激声门、气管、气管隆突等还可引起迷走—迷走神经反射，，表现为心动过缓、血压下降，甚至心跳骤停，但此种情况临床较为少见。这两种种情况处理见麻醉医生静脉加大阿片类镇痛药、阿托品、和缩短插管时间即可。
二. 外科医生手术操作过程中出现的心率减慢及处理措施
1. 眼-心反射是指眼部手术操作牵拉眼球肌肉或压迫眼球，从而引起的心率减慢的一种临床症状。其原因是反射弧的传入支是三叉神经的眼运动支，传出神经为迷走神经的分支。眼球感觉神经末梢的传导，经三叉神经的分支睫状神经节（传入纤维）传入脑干（其中枢在延髓），并通过心血管中枢兴奋迷走神经背核，抑制脊髓侧角，最终通过迷走神经（传出纤维）传出抵达心脏，反射性引起心肌功能的异常反应，即窦房结兴奋性降低导致心率减慢。
2. 胆-心反射是指胆道手术期间由于牵拉胆囊或探查胆道时所致的心率减慢（比如ERCP手术），其原因是胆囊、胆道部位迷走神经末梢分布密集，特别是在重度阻塞性黄疸患者其迷走神经功能处于异常兴奋状态，实施胆道部位手术操作（如牵拉、游离胆囊或胆道探查等）均可刺激迷走神经而引起心率减慢。
3. 喉-心反射是指耳鼻喉医生实施显微支撑喉镜手术，由于耳鼻喉医生将显微支撑喉镜先置入会厌喉面及声带前联合处，然后以杠杆式压力抬起会厌，以便充分显露声门全貌，而次杠杆式压力极大，且压迫的时间久，从而导致的心率减慢。其原因是显微支撑喉镜主要压迫会厌喉面及声带前联合处，以充分暴露声门，由于会厌喉面和声带肌上迷走神经分支纤维密布，任何机械性的强烈刺激均可引起喉-心反射而致心率减慢。
4. 副交感神经反应综合征是指妇科医生用扩阴器扩张患者宫颈、膨胀宫腔或刮宫时导致副交感神经异常兴奋，麻醉状态下的患者仅表现为心率减慢，甚至停跳。其原因是手术刺激部位和强度相关，多见于阴道扩器械、扩张宫颈或宫腔内操作，以及牵拉或扩张子宫，刺激了支配子宫的植物神经，引起的心率减慢。
第一、第二、第三及第四情况的处理是相似的，都需要麻醉医生及时发现，让外科医生紧急停止手术操作，必要时静脉注射阿托品待心率恢复正常后再手术，其次是适度加大患者的镇痛深度。
5. 机体出现低体温，有三种情况发生：第一种情况是由于患者大量失血，为了抢救患者生命，麻醉医生大量快速输注低温的血制品致患者心率减慢。处理就是给患者术中加温保暖，温生理盐水冲管，其次提前将血制品加温到38。C再输注，必要时静脉注射阿托品;第二种种情况是外科医生用冰或冷生理盐水大量冲洗创面（比如胸腹部手术）；第三种前列腺或膀胱手术时，用冷或冰生理盐水作为冲洗液而引起的心率减慢。其发生机制是低温刺激副交感神经兴奋，进而使房室交界区的细胞4期自动去极化减弱，抑制4期自动去极化，最终导致患者心率减慢。第二和第三种情况的处理是巡回护士体检给冲洗液加温到38。C作业，其次若患者出率减慢严重可静脉注射肾上腺素5-10ug可解决。
总之，对于患者来说不论是在麻醉期间还是在外科医生手术操作过程中致其心率减慢的情况发生，麻醉医生优先需要冷静、快速、准确判断出具体、准确的原因，再根据这个原因做出做出相应的处理措施才是正确的处理方式。
两江新区中医院麻醉科 王进全
